1. RADIOFÁRMACO

• 131I-Na. Presentación en cápsula.
• Mecanismo de acción:
  • El 131I es un emisor beta (energía media 0.192 MeV), emisor gamma de 364 keV y vida media de 8.02 días.
  • El ión yoduro se incorpora mediante transporte activo a través del symporter sodio-yodo (NIS) en la membrana basal de las células foliculares tiroideas.
  • El yoduro es oxidado e incorporado a residuos tirosilo de la tiroglobulina y de las hormonas tiroideas.

2. INDICACIONES

• Carcinoma diferenciado de tiroides:
• Ablación de restos tras tiroidectomía total en riesgo intermedio o alto. Considerar en bajo riesgo para optimizar seguimiento con tiroglobulina (Tg).
• Tratamiento de tumor residual o metástasis captantes de yodo no susceptibles de cirugía.
• Tratamiento adyuvante ante sospecha de micrometástasis postquirúrgicas.
• Tratamiento empírico con Tg persistentemente elevada sin lesiones localizadas.
• Reestadificación para establecer yodosensibilidad o resistencia.
• Indicación de PET-TC con 18F-FDG en sospecha de yodorrefractariedad.
• La cirugía es el tratamiento de elección en adenopatías o metástasis resecables.

3. CONTRAINDICACIONES

• Absoluta: Embarazo (test obligatorio previo).
• Lactancia: Suspensión definitiva.
• Precaución en depresión medular, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar restrictiva o metástasis en SNC con riesgo de efecto masa.

4. PROTOCOLO

4.1 Preparación del paciente

• Consentimiento informado y explicación de efectos secundarios y normas de radioprotección.
• Retirar compuestos ricos en yodo 15–30 días antes.
• Conocer valores basales de TSH, Tg y ATg.
• Estimular TSH > 30 mUI/ml:
  • Retirada de T4 durante 4 semanas (opcional T3 inicial).
  • TSH recombinante: 2 dosis de 0.9 mg i.m. separadas 24 h.
• Ingreso hospitalario si actividad > 30 mCi.
• Test de embarazo negativo.

5. BIBLIOTECA DE IMÁGENES

Fig. 1: Imagen planar anterior y posterior al 7° día tras dosis ablativa. Captación cervical compatible con remanente tiroideo.

Fig. 2: SPECT-TC demostrando foco radiocaptante en lecho tiroideo derecho.

Fig. 3: Imágenes planares con focos torácicos sospechosos de metástasis.

Fig. 4: SPECT-TC localizando adenopatías mediastínicas y nódulo pulmonar derecho.

6. INFORME AL CLÍNICO

• Datos del paciente y objetivo del tratamiento.
• Tipo tumoral, estadio TNM, valores de Tg y ATg.
• Tipo de estímulo TSH utilizado.
• Actividad administrada.
• Descripción de hallazgos e impresión diagnóstica.
• Recomendaciones de seguimiento y medidas de radioprotección.

1. RADIOFÁRMACO

• 131-loduro sódico (131-Na) en cápsulas
• Mecanismo de acción: el 131l es un emisor beta de energía media de 0.192 MeV, emisor de rayos gamma de 364 MeV y vida media de 8.02 días. El ión 131/ se incorpora mediante transporte activo (symporter iodo-sodio, NIS) a través de la membrana basal de las células foliculares tiroideas. El yoduro es oxidado para incorporarse a los residuos tirosilo de la tiroglobulina y de las hormonas tiroideas.

2. INDICACIONES

• Hiperfunción tiroidea difusa (enfermedad de Graves-Basedow)
• Bocio multinodular hiperfuncionante
• Nódulo tiroideo autónomo
• En los tres casos, el 134/ está indicado en primera línea o en segunda línea tras antitiroideos de síntesis (cuando la hiperfunción no remite totalmente, recidiva o existe intolerancia a la misma). También si la cirugía no es factible<. /li>
• En los tres casos, tanto en situación de hipertiroidismo clínico como subclínico.
• Disminuir el tamaño del bocio normofuncionante si la cirugía no es posible.

El objetivo de este tratamiento es controlar el hipertiroidismo y evitar las recidivas, por lo que se pretende alcanzar con rapidez el estado de hipotiroidismo, de manejo clínico más fácil.

3. CONTRAINDICACIONES

• Absolutas:
  • Embarazo
  • Lactancial
• Relativas:
  • Niños < 15 años)
  • Hipertiroidismo grave en fase aguda
  • Oftalmopatía activa sintomática, especialmente en fumadores
  • Bocios muy grandes (>80gr)

4. PROTOCOLO

4.1 Preparación

• Valorar la gammagrafía de tiroides con 99MTc realizada en las semanas previas al tratamiento para conocer el tipo de hipertiroidismo, captación y nódulos (Ver capítulo Gammagrafía de Tiroides).
• Valorar la ecografía de tiroides y las características de los nódulos en el tiroides multinodular; realizar PAAF si procede, antes de la indicación del 131,.
• Se recomienda cirugía del nódulo frío en el tiroides con hipercaptación difusa, por su mayor riesgo de malignidad.
• Visita previa para valoración clínica (cardiopatía, diabetes, etc.) y determinar el momento idóneo del tratamiento. El médico nuclear ha de coordinarse con el endocrinólogo, y debe considerar:
  • Si hay clínica florida de hipertiroidismo se debe alcanzar cierto control clínico mediante antitiroideos de síntesis antes de administrar el 131.
  • Si hay oftalmopatía significativa, consultar con el oftalmólogo (valorar corticoides u otras terapias)
  • Si existe interferencia por fármacos o productos que afecten la función tiroidea o la captación de yodo: antitiroideos, amiodarona, contrastes iodados en los 2-3 meses anteriores.
  • Descartar embarazo: test de embarazo 72 h antes del 131,.
  • Debe retirar antitiroideos de síntesis 3-5 días antes.
• El paciente ha de firmar la hoja de consentimiento informado en la que debe constar:
  • Posibles efectos adversos iniciales (ver 4.3).
  • Efecto definitivo esperado del tratamiento (ver 4.3).
  • Se requiere evitar el embarazo en los 4-6 meses tras el 1311.
  • Normas de protección radiológica, en coordinación con el servicio de Protección radiológica. Se pueden dar normas individualizadas en función de la tasa de dosis, pero como normal general y durante 10-15 días tras el tratamiento:
  • Evitar el contacto estrecho con niños y embarazadas, y limitarlo con adultos.
  • Dormir solo/a.
  • Lavar separadamente su ropa de la del resto de la familia (toallas, sábanas...) durante la primera semana.
  • Utilizar un inodoro aparte. Si no es posible, tirar varias veces de la cisterna cada vez que lo utilice y mantenerlo siempre limpio.
  • Ducha diaria, lavado de manos frecuente, etc.

5. BIBLIOTECA DE IMÁGENES

Fig. 1: 99mTc. Gammagrafía de tiroides. Tiroides multinodular mixto hiperfuncionante. Pre-tratamiento con 131l (izquierda) y 1 año tras 15 mCi de 131l (derecha). Desaparición de la actividad en el nódulo funcionante inferior derecho tras el tratamiento y recuperación de la función en el resto de la glándula,

6. INFORME AL CLÍNICO

• Datos del paciente y motivo del tratamiento.
• Información clínica relevante: tipo de hipertiroidismo (clínico, subclínico, nodular, difuso) y su gravedad. Incluir valores hormonales en el momento del tratamiento.
• Descripción del procedimiento: preparación, actividad.
• Indicaciones de radioprotección.
• Remitir a su endocrinólogo para seguimiento.

1. RADIOFÁRMACO

• 153Sm-Lexidronam pentasódico. Se deposita en el tejido óseo de las zonas con mayor recambio osteoblástico.
• Mecanismo de acción: complejo que tras la administración intravenosa se concentra en el hueso y en las lesiones óseas de forma similar a los fosfonatos, uniéndose a la hidroxiapatita por quimioadsorción e hidrólisis.

2. INDICACIONES

• Tratamiento del dolor óseo secundario a metástasis óseas osteoblásticas, demostradas en una gammagrafía ósea reciente. Los pacientes candidatos además deben tener una esperanza de vida razonable (4 a 6 meses).

3. CONTRAINDICACIONES

• Absolutas:
  • Embarazo y lactancia materna.
• Relativas:
  • Hemograma: Hb <9 g/dL, leucocitos <3.5x103 /uL y plaquetas <100x103/mL.
  • Radioterapia y/o Quimioterapia previa en un periodo <6 semanas.
  • Disminución severa de la función renal: GFR <30 mL/min.
  • Valorar si compromiso de la médula ósea.

4. PROTOCOLO

4.1 Preparación del Paciente

• Hemograma y bioquímica previa (<7días). Excluir coagulación intravascular diseminada.
• Gammagrafía ósea reciente (máximo 4-8 semanas previas).
• Peso del paciente.
• Hidratación oral (500 mL) antes, durante y tras la administración del radiofármaco.

5. BIBLIOTECA DE IMÁGENES

Fig. 1: Gammagrafía de cuerpo entero tras 6 horas post-inyección de 70 mCi de 153Sm-lexidronam: captación en metástasis óseas de cráneo, húmeros, parrillas costales, columna vertebral, pelvis y fémures. húmeros, columna vertebral, pelvis y fémures.

Fig. 2: Gammagrafía de cuerpo entero tras 6 horas post-inyección de 75 mCi de 153 Sm-lexidronam: captación en las metástasis óseas de clavículas,húmeros, columna vertebral, pelvis y fémures.

6. INFORME AL CLÍNICO

• Datos generales del paciente.
• Breve resumen clínico del tipo de tumor y extensión.
• Información del radiofármaco, actividad, vía de administración y distribución.
• Valorar la imagen obtenida comparándola con la de la gammagrafía. Mencionar patología ósea o renal concomitante si existe.
• Mencionar cualquier incidencia clínica acontecida durante la estancia y medidas de radioprotección, si proceden.

1. RADIOFÁRMACO

• Dicloruro de 223 Ra (Xofigo® 1100 kBq/ml solución inyectable)
• Mecanismo de acción:
• El 223Ra es un radioisótopo emisor de partículas alfa, que "simula" calcio y forma complejos con la hidroxiapatita en áreas de aumento del recambio óseo, como son las metástasis óseas.

2. INDICACIONES

• Tratamiento de adultos con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm), con metástasis óseas sintomáticas y sin metástasis viscerales conocidas.
• Tras una alerta de seguridad de la EMA en 2018, el paciente debe haber progresado al menos a 2 líneas previas de tratamiento para CPRCm, o que no sea elegible para ningún tratamiento sistémico disponible para el CPRCm.

3. CONTRAINDICACIONES

• Haber recibido tratamiento QT en las últimas 4 semanas
• RT hemicorporal externa previa
• Compresión medular inminente o establecida
• Presencia de metástasis viscerales
• Adenopatías > 3 cm/
• Tener alguna de estas alteraciones hematológicas previo al 1e' ciclo:
  • Hb < 10 g/d|
  • Neutrófilos < 1.5 x 109/1|
  • Plaquetas < 100 × 109 /1
• Tener alguna de estas alteraciones hematológicas previo a subsiguientes ciclos:
  • Neutrófilos < 1×109 /1
  • Plaquetas < 50 x 10° /1
• Está contraindicado su administración concomitante con tratamientos antineoplásicos distintos de los análogos de LHRH|

4. PROTOCOLO

4.1 Organigrama de actuación

• Indicación de tratamiento tras consenso en comisión de tumores.

Es necesario la estrecha colaboración entre los servicios implicados en el manejo del cáncer de próstata para asegurar la mejor opción de tratamiento ante CPRCm, así como su adecuada monitorización.

4.2 Preparación del Paciente

• Es preciso un control analítico (especialmente hemograma) la semana anterior a cada ciclo de tratamiento.
• Ninguna preparación especial el día del tratamiento, recomendable una adecuada hidratación.
• Tras la administración del radiofármaco:
  • Correcta hidratación (1.5 - 2 litros agua al día)
  • En caso de vómitos: administrar antieméticos (p.e. Metoclopramida).
  • En caso de diarrea: administrar antidiarreicos (p.e. Loperamida).

5. BIBLIOTECA DE IMÁGENES

Fig. 1: Gammagrafía ósea con 99mTc-HDP previa al inicio de tratamiento con 223 Ra, en paciente con CPRC que presenta afectación metastásica ósea múltiple.

Fig. 2: Imágenes focales de distribución de 223Ra a las 4 h de recibir 1el ciclo de tratamiento (en paciente de Fig. 1), con parámetros de adquisición adaptados para la gammacámara Siemens E.CAM 2H, durante un tiempo de adquisición de 10 min. Los parámetros de adquisición para la obtención de imágenes de 223Ra (cuya implicación clínica está por determinar), deben de estar adaptados para cada tipo de gammacámara que se disponga.

6. INFORME AL CLÍNICO

• Realizarlo tras cada administración de tratamiento.
• Indicar actividad administrada, toxicidad al ciclo previo y recomendable evaluar la evolución del dolor (p.e. mediante escala EVA).
• Consensuar con los servicios implicados el tipo de seguimiento y la evaluación de respuesta.

1. RADIOFÁRMACO

• 177Lu-Oxodotreótida (177Lu-DOTATATE) – Lutathera®
• Mecanismo de acción:
  • Péptido radiomarcado análogo de somatostatina con alta afinidad por el receptor SSTR2.
  • Tras la unión, el radiofármaco es internalizado y atrapado en lisosomas.
  • El 177Lu es emisor β-, con penetración tisular máxima de 2.2 mm (media 0.67 mm).
  • Produce muerte celular por rotura de cadenas de ADN.

2. INDICACIONES

• Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNE-GEP) que cumplan:
• Positivos a receptores de somatostatina (Krenning ≥ 2 en 68Ga-DOTATOC PET-TC).
• Bien diferenciados (G1-G2).
• Progresivos, irresecables o metastásicos.
• Otros TNE (otras localizaciones, feocromocitoma/paraganglioma): uso fuera de indicación.
• Retratamiento: uso fuera de indicación.

3. CONTRAINDICACIONES (NETTER-1)

• Embarazo
• Karnofsky < 60
• Creatinina > 1.7 mg/dl o ClCr < 50 ml/min
• Hb < 8 g/dl
• Leucocitos < 2000/mm³
• Plaquetas < 75.000/mm³
• Bilirrubina > 3 x LSN
• Albúmina < 3 g/dl (salvo TP normal)
• Cirugía, tratamiento hepático dirigido o QT en últimas 12 semanas

4. PROTOCOLO

4.1 Organigrama de actuación

• Evaluación en comité multidisciplinar.
• Analítica reciente (≤ 2 semanas).
• Imagen reciente (68Ga-DOTATOC PET-TC o gammagrafía).
• Valorar si tumor funcionante.

4.2 Preparación del Paciente

• Suspender análogos de acción larga 4–6 semanas antes.
• Sustituir por acción corta si es necesario (evitar 24 h previas).
• Premedicación:
• Ondansetron 8 mg i.v. + Dexametasona 8 mg i.v.
• Omeprazol 40 mg i.v.
• Perfusión de aminoácidos (Arginina 25 g + Lisina 25 g en 1 L SF, 4 h).
• Hospitalario o ambulatorio según riesgo de crisis.

5. BIBLIOTECA DE IMÁGENES

Fig. 1A: 68Ga-DOTATOC PET-TC basal con múltiples focos hepáticos y peritoneales.

Fig. 1B: Gammagrafía de distribución tras 1° ciclo (200 mCi).

Fig. 1C: Disminución franca de metástasis tras 4 ciclos.

6. INFORME AL CLÍNICO

• Informe tras cada uno de los 4 ciclos.
• Indicar actividad administrada y toxicidad.
• Describir hallazgos en gammagrafía.
• Evaluación de respuesta cada 12 semanas (TC TAP).
• Suspender ante progresión de enfermedad.

1. RADIOFÁRMACO

• 90Y-Ibritumomab-Tiuxetán (90Y-Zevalin®)
• Mecanismo de acción:
  • Anticuerpo monoclonal recombinante murino IgG1 kappa dirigido contra el antígeno CD20.
  • Se une específicamente a linfocitos B normales y malignos.
  • No se internaliza ni se libera de la superficie celular.
  • Permite depositar radiación β- (Itrio-90) para destruir células diana y células vecinas.

2. INDICACIONES

• Linfoma no Hodgkin folicular CD20+ en recaída o refractario a rituximab.
• Tratamiento de consolidación tras remisión en linfoma folicular no tratado previamente con Zevalin®.
• En investigación: recaída de linfoma de células B grandes (ensayos fase III).

3. CONTRAINDICACIONES

• Embarazo y lactancia.
• Recuento plaquetario < 100.000/mm³.
• Infiltración medular extensa (> 25%).
• Hipersen­sibilidad a proteínas murinas o a rituximab.

4. PROTOCOLO

4.1 Organigrama de actuación

• Coordinación multidisciplinar (Hematología, Medicina Nuclear, Radiofarmacia, Farmacia Hospitalaria y Protección Radiológica).
• Administración de rituximab días 1 y 8 (Hematología).
• Administración de 90Y-Ibritumomab el día 8 en Medicina Nuclear.
• No deben transcurrir más de 4 horas entre rituximab y 90Y-Ibritumomab.

4.2 Preparación del paciente

• Información del procedimiento y firma de consentimiento informado.
• Hemograma reciente obligatorio.
• Ajuste de dosis según peso y recuento plaquetario.

5. INFORME AL CLÍNICO

• Datos del paciente y motivo del tratamiento.
• Descripción del procedimiento y actividad administrada.
• Registro de posibles reacciones adversas inmediatas.
• Seguimiento conjunto con Hematología para control hematológico.

1. RADIOFÁRMACO

• Según el tamaño de la articulación a tratar:
  • Suspensión coloidal de citrato o silicato de itrio (90Y): articulaciones grandes (rodilla).
  • Sulfuro de renio (186Re): articulaciones de mediano tamaño (cadera, hombro, codo, muñeca, tobillo y articulaciones subtalares).
  • Citrato de erbio (169Er): articulaciones de pequeño tamaño (metacarpofalángicas, metatarsofalángicas e interfalángicas).
• Emisores Beta con energía suficiente para destruir la membrana sinovial sin dañar cartílago ni tejidos blandos adyacentes.
• Tamaño adecuado para fagocitosis sin fuga extraarticular y biodegradables para evitar tejido granulomatoso.

2. INDICACIONES

• Patología inflamatoria crónica o persistente de la membrana sinovial refractaria a tratamiento sistémico y corticoides intraarticulares.
• Etiología más frecuente:
  • Artritis Reumatoide.
  • Espondiloartropatías seronegativas (artropatía psoriásica, artritis reactiva, asociada a EII, indiferenciada).
  • Artritis hemofílica.
  • Sinovitis vellonodular pigmentada.
• Otras etiologías:
  • Artritis por depósito de cristales de pirofosfato cálcico.
  • Derrame persistente tras prótesis articular.
  • Artritis inespecífica crónica.
  • Enfermedad de Lyme.
  • Enfermedad de Behçet.
  • Artrosis con inflamación sinovial persistente.
  • Quiste de Baker no complicado.

3. CONTRAINDICACIONES

• Absolutas:
  • Embarazo (evitar durante al menos 4 meses).
  • Lactancia (retirarla antes del procedimiento).
  • Sepsis.
  • Infección articular o local cutánea.
  • Fractura intraarticular.
  • Rotura de quiste poplíteo en rodilla.
• Relativas:
  • Niños y adolescentes.
  • Gran inestabilidad articular.
  • Pérdida significativa de cartílago.

4. PROTOCOLO

• Realizar pruebas de imagen previas.
• Mejores resultados en estadios I-II de Steinbroker.

4.1 Preparación del paciente

• Medidas estrictas de asepsia.
• Anestesia local opcional.
• Control ecográfico o fluoroscópico en articulaciones pequeñas y medianas.
• Esperar 2 semanas tras biopsia y mínimo 6 semanas tras artroscopia o cirugía.

5. BIBLIOTECA DE IMÁGENES

• Fig. 1: Extracción de líquido intraarticular en rodilla izquierda.

• Fig. 2: Administración intraarticular de la dosis de itrio.

• Fig. 3: Administración de corticoide intraarticular.

• Fig. 4: Apósito para evitar fuga de radiofármaco (48h).

• Fig. 5: Control gammagráfico con 99mTc-pertecnetato (rodilla izquierda).

6. INFORME AL CLÍNICO

• Datos del paciente y motivo del tratamiento.
• Dosis administrada y articulación tratada.
• Complicaciones durante el procedimiento.
• Valoración de eficacia a los 3-6 meses.
• Posible retratamiento no antes de 6 meses.

1. RADIOFÁRMACO

• 90Y-Microesferas y 166Ho-Microesferas:
  • 90Y: emisor beta, vida media 64,1 h.
  • 166Ho: emisor beta, vida media 26,83 h; emisión gamma 81 keV; paramagnético.
• Tipos de microesferas disponibles:
  • SiRspheres®: microesferas de resina. 50 Bq por esfera. 40–60 millones por vial. Cálculo por superficie corporal.
  • Therasphere®: microesferas de cristal. 2.500 Bq por esfera. 1,2–8 millones por vial. Cálculo según procedimiento comercial.
  • QuiremSpheres®: microesferas de polímero de ácido láctico. 300–330 Bq por esfera. 15–30 millones por vial. Cálculo según procedimiento comercial.
• Mecanismo de acción: administración intraarterial hepática selectiva, permitiendo mayor dosis de radiación en tejido tumoral respecto al tejido sano mediante deposición localizada.

2. INDICACIONES

• Hepatocarcinoma no resecable.
• Metástasis hepáticas no resecables (carcinoma colorrectal, TNE, etc.).
• Indicación valorada en comité multidisciplinar.

3. CONTRAINDICACIONES

• Embarazo y lactancia.
• Esperanza de vida < 1 mes.
• Irradiación externa hepática previa.
• Ascitis con repercusión clínica.
• Insuficiencia hepática (bilirrubina > 2 mg/dl, albúmina < 3, transaminasas 5x).
• Insuficiencia renal avanzada (ClCr < 30 ml/min).
• Acumulación gastrointestinal o pulmonar no corregible en gammagrafía 99mTc-MAA.
• Shunt hepatopulmonar > 20% o dosis pulmonar > 30 Gy (50 Gy acumulada).
• Contraindicación para cateterización hepática.
• Precaución con inhibidores de angiogénesis.
• Capecitabina desaconseja esferas de resina.

4. PROTOCOLO

4.1 Evaluación pretratamiento

• TC trifásica o RM hepática con gadolinio.
• Evaluación angiográfica hepática.
• Bioquímica sanguínea y marcadores tumorales.
• Gammagrafía con 99mTc-MAA para cálculo de shunt hepatopulmonar.
• SPECT-TC hepático para confirmar perfusión tumoral y calcular volumen hepático.
• Cálculo de dosis según casa comercial.

4.2 Administración y dosis

• Consentimiento informado.
• Sedación ligera con analgesia IV.
• Cateterización femoral de la arteria hepática.
• Actividad según tipo de esfera.
• Inyección intraarterial en 15 min (50 ml agua destilada).
• Tratamiento lobar, segmentario o hepático completo.
• Ingreso 24–48 h.

5. BIBLIOTECA DE IMÁGENES

• Fig. 1: Arteriografía hepática con canalización selectiva.

• Fig. 2: Gammagrafía hepatopulmonar con 99mTc-MAA.

• Fig. 3: SPECT-TC hepático con 99mTc-MAA.

6. INFORME AL CLÍNICO

• Datos generales y estadio tumoral.
• Informe de alta y patologías concomitantes.
• Actividad administrada e incidencias.
• Recomendaciones y medidas de radioprotección.