1. RADIOFÁRMACO

• Solución de fluordesoxiglucosa (18F-FDG)

Mecanismo de acción:

Incorporación a la célula mediante un transportador tisular insulinodependiente. Atrapamiento metabólico en las células que utilizan glucosa como fuente primaria de energía, acumulándose en tejidos con aumento de la glicólisis.

2. INDICACIONES

Carcinoma de endometrio:

• Estadificación inicial en estadios avanzados y/o tumores desdiferenciados, con alta probabilidad de afectación de linfáticos locorregionales y de metástasis a distancia. Es útil en combinación con la biopsia selectiva del ganglio centinela.
• Re-estadificación ante sospecha de recurrencia o metástasis.

Carcinoma de ovario:

• Estadificación inicial si se sospecha enfermedad avanzada.
• Detección de enfermedad residual tras el tratamiento inicial.
• Re-estadificación cuando hay sospecha de recaída, incluso si es asintomática.
• Aún no hay resultados concluyentes del uso del PET-FDG para la monitorización de la respuesta al tratamiento neoadyuvante.

Carcinoma de cérvix:

• Estadificación inicial por su capacidad para detectar afectación nodal (estadio de FIGO IB3-IVA and IVB). Es de utilidad en combinación con la biopsia selectiva del ganglio centinela.
• Planificación RT por la exactitud en la detección de N.
• Valoración pronóstica tras tratamiento con RT.

Carcinoma de vulva:

• Estadificación inicial por su capacidad para detectar afectación nodal inguinal. Es de utilidad en combinación con la biopsia selectiva del ganglio centinela.
• Planificación RT por la exactitud en la detección de N.

En los tres tipos de cáncer ginecológico, la 1®F-FDG PET tiene alto valor predictivo negativo para infiltración linfática regional, lo cual permite evitar linfadenectomías si la imagen no muestra hipermetabolismo nodal.

3. CONTRAINDICACIONES

• Embarazo: valorar riesgo - beneficio.
• Lactancia: limitar contacto 12 horas después de la inyección. No es preciso interrumpir la lactancia tras la administración de FDG ya que se excreta poco radiofármaco en la leche. Sin embargo, como la mama acumula " FDG se recomienda que se limite el contacto entre la madre y el niño.

4. PROTOCOLO

4.1 Preparación del Paciente

• Seguir las recomendaciones generales expuestas en el cap. XII PET TC, procedimiento, imagen normal y variantes.

5. BIBLIOTECA DE IMÁGENES

Fig. 1: 18F-FDG PET-TC. Cortes axiales y sagitales de fusión. Estadificación inicial. Neoplasia de cérvix con intenso hipermetabolismo.

Fig. 2: 18F-FDG PET-TC. Cortes axiales de fusión. Neoplasia de cérvix. Estadificación inicial. Adenopatías ilíacas externas izquierdas hipermetabólicas y calcificadas.

Fig. 3: 18F-FDG PET-TC. Cortes axiales de fusión. Adenocarcinoma de endometrio. Re-estadificación. Recidiva tumoral ganglionar metabólicamente activa en cadena ilíaca común derecha.

6. INFORME AL CLÍNICO

• Datos del paciente y motivo de la exploración.
• Datos clínicos relevantes: tipo y extensión tumoral, tratamientos previos, RT, cirugía abdominal previa. Fase del ciclo hormonal.
• Datos de la exploración: radiofármaco y actividad.
• Hallazgos de la imagen PET y su correlación con la del TC. SUV y su significado.
• Comparar con resultado de estudios previos de PET para facilitar la valoración evolutiva.
• Impresión diagnóstica.

1. RADIOFÁRMACO

• Solución de 18Flúor-2desoxiglucosa (18-FDG)

Mecanismo de acción:

se incorpora a las células que utilizan glucosa como fuente primaria de energía mediante un transportador tisular insulino-dependiente. Se produce atrapamiento metabólico en dichas células al tener lugar solo el primer paso de la vía glicolítica, acumulándose en tejidos con aumento de la glicólisis, como tumores y zonas de infección o inflamación.

2. INDICACIONES

Diagnóstico inicial y estadificación:

• No indicada actualmente para "screening" general de lesiones mamarias; si bien, existen modalidades de equipos PET dedicados exclusivamente a mama, como el 18F-FDG PEM (Mamografía por Emisión de Positrones), con futura y posible utilidad en el cribado inicial de lesiones mamarias especialmente en mujeres de alto riesgo y en pacientes con exploraciones morfológicas discordantes.
• Únicamente aceptado para esta indicación en pacientes con tumores localmente avanzados, tumores de alto riesgo > 2 cm o con histología agresiva y elevación de marcadores.

Re-estadificación con detección de recidiva loco-regional o de enfermedad a distancia:

• No recomendado de rutina en pacientes asintomáticos tras finalizar tratamiento.
• Útil para identificar lugar de la recaída en pacientes con sospecha clínica, bioquímica (aumento de marcadores) o estructural (si otras pruebas de imagen no son concluyentes).

Monitorizar la respuesta a terapia (potencialmente útil, aún no establecido).

Planificación de la Radioterapia (potencialmente útil, aún no establecido).

La estadificación axilar de un tumor de mama precisa ser realizada mediante la información obtenida con la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC), aunque el estudio PET sea negativo.

3. CONTRAINDICACIONES

• Embarazo (absoluta).
• Hiperglucemia (relativa).

4. PROTOCOLO

Para condiciones generales de preparación, adquisición, procesado y análisis de las imágenes, ver PET TC: procedimiento, imagen normal y variantes.

4.1 Preparación del Paciente

• Es recomendable conocer la fase del ciclo hormonal en que se encuentra la paciente durante la exploración y si se ha sometido a algún procedimiento diagnóstico-terapéutico reciente (biopsias, cirugía, radio y quimioterapia).

5. BIBLIOTECA DE IMÁGENES

Imagen Normal:

• Valorar el ciclo reproductivo de la mujer - ya que suele haber una mayor captación tras fase ovulatoria - y el posible período de lactancia. En general, la intensidad de la captación mamaria disminuye con el aumento la edad y la menor densidad de la glándula.
• En el varón con ginecomastia puede observarse un aumento de la captación del radiofármaco de forma fisiológica.
• Valorar antecedente de biopsias, cirugía, QT o RT recientes.
• Valorar si coexiste patología benigna mamaria:
  • Fibroadenomas, mastopatía fibroquística, necrosis grasa, displasias, etc.
  • Infecciones y lesiones inflamatorias (granulomas peri-protésicos).

Imagen Patológica:

• Aumento patológico del metabolismo glucídico, de carácter focal o difuso.

El PET tiene un valor más limitado en la valoración de tumores mamarios bien diferenciados, de crecimiento lento (por ejemplo, carcinomas lobular invasivo, tubular y el ductal in situ), dado que muestran menor metabolismo que los carcinomas ductales infiltrantes (CDI) y aquéllos que por su pequeño tamaño (subcentimétrico) no alcancen la resolución espacial del equipo PET.

Fig. 1: Imágenes de 18F-FDG PEM: 1a. Imagen normal.1b, 1c y 1d: Lesiones mamarias hipermetabólicas: Enfermedad unifocal (1b), enfermedad multifocal (1c) y enfermedad multicéntrica (1d)

Fig. 2: PET-TC 18F-FDG (cortes axiales y cuerpo completo): Carcinoma ductal infiltrante en mama derecha triple negativo con identificación de un foco hipermetabólico único en mama derecha sin evidencia de enfermedad metastásica.

Fig. 3: PET-TC 18F-FDG (MIP y corte axial): carcinoma ductal infiltrante en mama derecha. Tumoración hipermetabólica en CSE con extensa afectación adenopática axilar, mediastínica y de la cadena mamaria interna ipsilateral. Además, se observa un extenso engrosamiento metabólicamente activo de la piel y del tejido celular subcutáneo en la región mamaria derecha con leve captación difusa. (probable edema secundario a bloqueo linfático).

Fig. 4: PET-TC 18F-FDG (MIP y cortes axiales): Carcinoma ductal infiltrante en mama izquierda con tumoración extensa e hipermetabólica en región retroareolar y CSE. Se asocia a una extensa afectación adenopática (axilar, supraclavicular, cervical izquierda e hilio-mediastínica bilateral); así como afectación metastásica pulmonar y posiblemente en la glándula parótida derecha.

Fig. 5: PET-TC 18F-FDG (MIP y cortes axiales): Carcinoma ductal infiltrante en mama izquierda con afectación adenopática en región axilar ipsilateral y extensión torácica con múltiples lesiones óseas metastásicas. Además, se observa una neoformación con hipermetabolismo en ciego y colon ascendente que es sugestiva de malignidad (tumor 1° concomitante).

Fig. 6: PET-TC 18F-FDG (cortes axiales y cuerpo completo): carcinoma ductal infiltrante en mama derecha con progresión hepática.

6. INFORME AL CLÍNICO

• Se recomienda seguir un informe estructurado que incluya los apartados siguientes:
• Datos del paciente y motivo de consulta.
• Datos técnicos y protocolo completo del PET, del TC y del PEM.
• Descripción ordenada y completa de los hallazgos: se sugiere combinar la descripción por localización anatómica ordenada y por orden de prioridad en cada región; por ejemplo, cabeza y cuello, tórax, abdomen, pelvis y músculo-esquelético.
• Impresión diagnóstica clara y concisa que responda a la pregunta clínica. Si no fuese posible, se pueden sugerir diagnósticos diferenciales y técnicas complementarias útiles al respecto.