1. RADIOFÁRMACO

• Fluorodesoxiglucosa 18F-FDG
• 18F-Colina
• 18F-Amiloide (Flutemetamol, Florbetaben)
• 18F-DOPA
• 68-Ga-DOTATOC|
• 18F-DCFPyL

2. INDICACIONES PET-RM

Generales:

• EI PET RM es superior al PET-TC en la valoración de partes blandas, combinando la evaluación del metabolismo tumoral mediante PET y morfológica, paramétrica y funcional por RM. Asimismo es de gran utilidad en pacientes pediátricos por la menor dosis de radiación ionizante recibida.

2.1 Pacientes Pediátricos

• Patología Oncológica: estadificación, control de respuesta y seguimiento de tumores malignos sólidos (linfoma, sarcoma y neuroblastoma, etc.).
• PET-RM en Linfoma de Hodgkin: la RM aporta información adicional en caso de escasa avidez del tumor por la FDG, en casos de ambivalencia en PET (ej: diferenciar grasa parda) así como complicaciones derivadas de la terapia (ej: osteonecrosis tras quimioterapia).
• PET-RM en Sarcoma: diagnóstico y planificación de terapia (extensión local y a distancia). Dada la limitación de resolución en pulmón de la PET-RM es necesario un TC de tórax adicional en el estudio de extensión. Valoración de cambios post-tratamiento vs recidiva tumoral contando con la ayuda de la RM multiparamétrica. La estimación del volumen tumoral aporta información pronóstica.
• Tumores cerebrales: excelente delimitación del tejido tumoral vs edema perilesional en la imagen de resonancia y mejor fiabilidad en la valoración de respuesta tumoral y posibles recidivas gracias a la RM multiparamétrica
• Patología no oncológica: patologías inflamatorias (Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades reumáticas o patología crónica infecciosa).

2.2 Oncología:

• Cáncer colon: estadificación inicial.
• Cáncer de recto:
  • Estadificación inicial.
  • Planificación de radioterapia.
  • Valoración de respuesta al tratamiento neoadyuvante.
  • Valoración pronóstica.
• La regresión tumoral medida por RM ayuda a predecir supervivencia y la disminución de actividad metabólica tras quimioterapia medida mediante SUV se correlaciona con la probabilidad de respuesta patológica completa.
• Carcinoma hepatocelular:
  • Re-estadificación.
  • Respuesta al tratamiento (valorando el volumen tumoral y viabilidad del mismo).
  • Caracterización de lesiones hepáticas: de especial utilidad para valorar lesiones hepáticas sin diagnóstico concluyente mediante otras técnicas de imagen, concretamente en los pacientes oncológicos. Gran sensibilidad para la detección de pequeñas metástasis en el hígado.
• Cáncer de cérvix:
  • Estadificación inicial: evaluación morfológica local requerida al diagnóstico en este tipo de tumor mediante proporcionada por la RM (T), así como valoración ganglionar regional (N) y a distancia (M) mediante PET.
  • Planificación de radioterapia para delimitar el volumen tumoral ("Gross Tumor Volume" GTV).
• Linfoma:
  • Estadificación inicial.
  • Respuesta al tratamiento.
  • Sospecha de recidiva.
• Mieloma múltiple:
  • Estadificación.
  • Respuesta al tratamiento. En esta indicación el PET y la RM especialmente por el uso de secuencias de difusión son las técnicas que aportan mayor sensibilidad y especificidad.
• Tumores de cabeza y cuello:
  • Estadificación El PET-RM es más preciso que el PET TC en la delimitación de tumores de cabeza y cuello por lo que resulta de especial interes en la búsqueda de tumores de origen desconocido.
  • Re-estadificación Valoración de la respuesta al tratamiento.
• Tumores óseos primarios y sarcoma de partes blandas: (ver oncología pediátrica).
• Melanoma:
  • Estadificación.
  • Respuesta precoz al tratamiento en pacientes con enfermedad metastásica.
• Cáncer de próstata (18F-Fluorocolina y 18F-DCFPyL):
  • Estadificación inicial: la I8F-Fluorocolina esta indicada en pacientes con adenocarcinoma de próstata de alto riesgo. Asociar una RM regional proporcionauna mejor evaluación morfológica y mayor precisión diagnóstica local.
  • Recidiva bioquímica: mayor precisión diagnóstica anatómicaen la recidiva local de la RM y mayor sensibilidad diagnostica del PET especialmente en aquellos pacientes con recidiva bioquímica con niveles muy bajos de PSA.

2.3 Neurología

• La RM es superior a la TC en valoración del nivel de atrofia, de patología de sustancia blanca, diagnóstico y caracterización de la patología isquémica, especialmente la de pequeño vaso y subcortical.
• La adquisición simultánea de imágenes PET y RM en la misma máquina nos ofrece la ventaja del corregistro con respecto a la fusión en la corrección de atenuación y los efectos de volumen parcial, así como ahorro de tiempo y comodidad para el paciente ya que se realiza un solo estudio sincronizado en el tiempo. La combinación de los hallazgos morfológicos, funcionales y metabólicos, así como una valoración multidisciplinar de neuroimagen va a permitir mejorar el diagnóstico de:
  • Enfermedades neurodegenerativas: la integración PET/RM permite mejorar el diagnóstico precoz en personas en fases prodrómicas ya que los cambios metabólicos anteceden a los cambios morfológicos y realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos neurodegenerativos o taupatías en sujetos en fase de demencia. El PET permite evaluar la disfunción neuronal (FDG) y el depósito de proteína beta amiloide (Flutemetamol/Florbetaben) y la imagen estructural permite descartar causas secundarias (vascular, tumoral, etc).
  • Oncología: Tumores del SNC:
    • Caracterización y pronóstico de tumores cerebrales.
    • Planificación de RT.
    • Diferenciación Progresión (recidiva tumoral) versus Pseudoprogresión (necrosis post-radiación).
    • Mejor planificación de tratamiento de radioterapia, así como realización de RM funcional prequirúrgica y para toma de biopsia.
  • Epilepsia: detección de focos epileptógenos interictales no visibles en RM. Mediante el PET localizamos el foco epileptógeno, ya que durante la crisis existe un aumento focal del metabolismo glucídico que se reduce en los estados intercríticos.

2.4 Patología Cardíaca

• Patología isquémica:
  • Estadificación del riesgo de coronariopatía estable y selección de pacientes de riesgo intermedio con probabilidad pre-test de ser candidatos de angioplastia coronaria (estudio de la cicatriz con realce tardío y metabolismo con 18F-FDG).
• Patología inflamatoria:
  • Miocarditis: valora el inicio de la enfermedad, mejoría o empeoramiento de la actividad inflamatoria cardíaca y puede diferenciarla de patología no inflamatoria.
  • Endocarditis: útil en la valoración morfológica de complicaciones asociadas (abscesos fistulas, aneurismas, pseudoaneurismas, ...).
  • Pericarditis: la RM valora los cambios morfológicos (engrosamiento de la pared, derrame, etc.) y la información metabólica inflamatoria medida por PET aumenta la sensibilidad.
• Patología sistémica:
  • Sarcoidosis: diagnóstico, estratificación del riesgo y evaluación de respuesta al tratamiento.
  • Esclerosis sistémica: la afectación cardíaca en esta enfermedad es un importante factor pronóstico.
• Tumores Cardíacos:
  • Tumores benignos primarios: mioma, hamartoma, mixoma, lipoma y fibroma.
  • Tumores malignos: sarcoma, mesotelioma, linfoma y metástasis (mama y pulmón).

3. CONTRAINDICACIONES

• Lactancia: limitar el contacto 12h después de la inyección y eliminar toma tras inyección.
• En la RM:
  • Absolutas
    • Marcapaso cardíaco, desfibrilador cardíaco implantable, implante coclear, prótesis ortopédicas, clips vasculares (aneurismas cerebrales), fragmentos metálicos en el cuerpo (tornillos, perdigones,, etc.) Neuroestimulador. Bombas de perfusión. Prótesis vascular. Stent vascular. DIU. Tatuajes (anteriormente las tintas tenían trazas de metales). Expansor mamario.
  • Relativas
    • La administración de contraste (Gadolinio i.v.) no es aconsejable en pacientes con insuficiencia renal severa (tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min).
    • Alergia al contraste i.v. (premedicacion).
    • Claustrofobia: se trata de una contraindicación relativa ya que en ocasiones la explicación previa del procedimiento incluso la administración de benzodiacepinas por via sublingual permite la realización de la prueba sin anestesia.
    • Embarazo valorar riesgo/beneficio ya que el PET supone radiación ionizante.

4. PROTOCOLO

Para simplificar vamos a centrarnos en el protocolo de adquisición con el radiofármaco más utilizado: la 18F-FDG. Los parámetros de adquisición del PET con otros radiofármacos, se harán según se describen en los capítulos correspondientes.

4.1 Preparación del paciente: (la general del PET, ver cap XII)

• Medir niveles de glucemia pre-inyección del radiofármaco. En caso de glucemia por debajo de 180 mg/dl se inyecta el radiofármaco al paciente. Si los niveles se encuentran entre 180-200mg/dl, se puede utilizar un protocolo estandarizado de administración de insulina o bien posponer el estudio.
• En caso de estudios cardiológicos hay dos tipos de preparación:
  • Supresión del miocardio normal: para visualización de patología inflamatoria/tumoral: ayuno de 12-16 horas, dieta baja en hidratos de carbono y alta en grasas durante las 24 h previas.
  • Visualización del miocardio: en este caso el objetivo es provocar una hiperinsulinemia, para valorar la viabilidad miocárdica. Se administra una sobrecarga oral de glucosa de 75 gr y se determina la glucosa 45-60 minutos después. Si la glucemia está por debajo de 150 mg/dl se inyecta la FDG. Si está por encima se administra una pauta de insulina hasta conseguir valores inferiores a 150 mg/dl, momento en el que se inyecta el radiofármaco.

TABLA

Existen diferentes protocolos de resonancia para cada indicación.

En estudio de tumores cerebrales añadimos secuencias con contraste endovenoso (Perfusión-PRM T1/T2 post-contraste, 3DT1 post-contraste y secuencias funcionales como Espectroscopia por RM (SRM) y unión multivoxel).

En los estudios de epilepsia añadimos Coronal IR para un mejor estudio del hipocampo, son sólo algunos ejemplos.

4.4 Procesado

• Corrección de atenuación mediante secuencias de resonancia de segmentación en 5 tejidos: agua, aire, tejidos blandos, pulmón y hueso.
• Reconstrucción 3D HD.
• Fusión de la imagen.
• Presentación en los tres planos del PET y en los cortes adquiridos la RM (solo las secuencias volumétricas de resonancia se pueden ser presentadas en 3D).

4.5 Dosimetría

• Ver capítulo I: PRINCIPIOS BÁSICOS radioprotección y dosimetría. Ausencia de radiación ionizante en resonancia.

4.6 Valoración de la imagen

• Valoración de la imagen PET:
  • Método cualitativo: valoración visual de focos hipermetabólicos comparando con la imagen metabólica de referencia del hígado y/o el mediastino.
  • Método semi cuantitativo: utilizando el valor del SUV (Ver capítulo XII: PET TC procedimiento, imagen normal y variantes
• Valoración de la imagen de RM:
  • Características morfológicas, valoración de extensión anatómica y diferenciación de composición tisular de las lesiones según intensidad de señal en diferentes secuencias.
  • Estudio de perfusión tumoral semicuantitativo y cuantitativo. Valoración de metabolitos o componentes bioquímicos por espectroscopía.

Colocación del paciente

Fig. 1: Colocación del paciente. Para realizar el PET-RM hay que colocar sobre el paciente antenas desde cabeza hasta fémures lo que a algunos puede provocarles una importante sensación de claustrofobia.

Fig. 2: Colocación del paciente pediátrico. Es recomendable usar la manta de vacío entre el cuerpo del paciente y las antenas en caso de niños que no deban ser anestesiados con el fin de evitar artefactos de movimiento.

Secuencias de corrección de atenuación

Fig. 3: Secuencias de corrección de atenuación (MR AC). Permite segmentación en 5 tejidos: agua, aire, tejidos blandos, pulmón y hueso.

Adquisición simultánea

Fig. 4: Simultaneidad. La adquisición simultánea de PET y secuencia T2 HASTE asegura que las lesiones visualizadas tienen perfecta correlación anatomo-funcional. La secuencia T1FS post contraste se adquiere al finalizar el PET por lo que la lesión se observa en otro corte. No todas las secuencias de resonancia llevan asociadas la adquisición PET, por tanto sólo son plenamente superponibles aquellas adquiridas de manera simultánea.

Imagen normal de cuerpo completo

Fig. 5: Imagen normal de cuerpo completo con 18F-FDG. Distribución normal del radiofármaco con visualización preferente de cerebro, corazón, riñones y vejiga.

Imagen normal de cuerpo completo pediátrico

Fig. 6: Imagen normal de cuerpo completo de niño con I8F-FDG. Podemos observar la visualización de los cartílagos de crecimiento.

Imagen normal de cerebro

Fig. 7: Imagen de cerebro normal.

Estudio dinámico hepático

Fig. 8: Estudio dinámico de hígado. De izquierda a derecha. Fila superior: PET, T1FS precontraste y Fase 1 post contraste iv (arterial precoz, a los 20s post inyección). Fila inferior: Fases 2 (arterial tardía, a los 35s), 3 (portal, a los 60s) y 4 (venosa o tardía a los 80s). Resulta imprescindible para la caracterizaicón de lesiones focales hepáticas mediante PET-RM.

Artefactos de corrección de atenuación

Fig. 9: Imagen de artefacto de corrección de atenuación por expansor. Ausencia de imagen de PET alrededor del expansor mamario tanto en la imagen de resonancia como en el PET corregido

Fig. 10: Artefacto de corrección de atenuación por elemento metálico. Ausencia de imagen de PET alrededor de material de osteosíntesis en columna dorsal alta.

Fig. 12: Imagen de artefacto en la corrección de atenuación por el llenado vesical debido a la normal eliminación renal del radiofármaco. Véase la ausencia de imagen de PET en la región supravesical. Esta imagen se corrige fácilmente mediante una reconstrucción manual 3D de la imagen de PET. Añadir imagen corregida. Esta imagen se corrige fácilmente mediante una reconstrucción manual 3D

Otros artefactos

Fig. 13: Artefacto por extravasación. Véase la concentración del radiofármaco en la región antecubital del brazo izquierdo secundario a la extravasación del mismo durante la inyección, sin observar lesión en la imagen de resonancia sino sólo vasos en esta localización.

Fig. 14: En la Imagen PET se observa captación patológica en pelvis que en la imagen de RM TSE potenciada postcontraste en T1 se localiza intraútero, en relación con el ciclo menstrua

Fig.11: Hipermetabolismo de médula ósea reactivo a tratamiento. Nótese la captación difusa en el esqueleto axial y la marcada hipointensidad de señal de los cuerpos vertebrales y pelvis ósea en el T1, indicando el reemplazamiento de medula grasa por tejido hematopoyético.

Patología articular benigna

Fig. 15: Patología articular benigna. Imágenes axiales en las que se observa captación de FDG y de Gadolinio en la articulación acromioclavicular izquierda en relación con osteoartritis.

Fig. 16: Eliminación intestinal. Aumento del radiofármaco en hipocondrio izquierdo que correlacionando con la imagen morfológica simultánea de resonancia se comprueba que corresponde a eliminación intestinal de la FDG

Ejemplo patología cerebral: Epilepsia

Fig. 17: PET/RM con secuencias A. RM T1 y T2 B. FLAIR que evidencia una lesión cortical en lóbulo temporoparietal izquierdo que en PET es hipometabólico en periodo interictal

• Datos del paciente.
• Descripción de la técnica: radiofármaco y actividad, extensión anatómica del estudio y secuencias de RM adquiridas.
• Motivo de consulta y antecedentes clínicos.
• Descripción de los hallazgos en el PET y en la resonancia de manera conjunta y por orden de importancia.
• Impresión diagnóstica única combinando la información obtenida de ambas técnicas.

Caso 1

Información clínica: niña de 9 años de edad con diagnóstico desde los 4 años, de epilepsia focal sintomática (Esclerosis Temporal Medial Izquierda), tratada y parcialmente controlada. Se está valorando la posibilidad de cirugía. En el examen físico se evidencia un desarrollo psicomotor normal.

Fig. 1: A) Secuencia RM T1 axial. B) Secuencia RM FLAIR axial. C) PET axial. D) Fusión PET-RM axial. E) Secuencia RM T1 coronal. F) Secuencia RM T2 coronal. G) PET coronal. H) Fusión PET-RM coronal. En las imágenes PET se observa asimetría en la captación de FDG con hipometabolismo en el lóbulo temporal izquierdo (flechas negras) que en las imágenes de RM se corresponde con un sutil engrosamiento del córtex del polo anterior del lóbulo temporal, de la circunvolución temporal inferior y de la circunvolución fusiforme. Existe además en alguno de los surcos una mala delimitación entre sustancia gris y sustancia blanca. Todos estos datos orientan hacia una displasia cortical temporal izquierda.

Fig. 2: A) Secuencia RM T2 coronal. B) Secuencia RM FLAIR coronal. C) PET coronal. D) Fusión PET-RM coronal. En las imágenes PET se observa asimetría en la captación de FDG con moderado hipometabolismo en el hipocampo izquierdo (flecha negra). En las imágenes de RM se asocia con atrofia e hipercaptación de contraste paramagnético del hipocampo izquierdo. Estos hallazgos son compatibles con esclerosis mesial del lóbulo temporal izquierdo.

CONCLUSIÓN: estudio PET-RM con displasia cortical hipometabólica de lóbulo temporal anterior e inferior izquierdo con esclerosis mesial temporal asociada.

Caso 2

Mujer de 77 años en seguimiento en la consulta de neurología por deterioro cognitivo, dificultad para expresar sus pensamientos y comprender o encontrar las palabras adecuadas. Se realiza PET/RM que se muestra a continuación:

Fig. 1: hemisferio izquierdo

Fig. 2: hemisferio derecho

Fig. 3: estudio PET/RM que muestra un marcado hipometabolismo temporo-parietal y frontal de predominio izquierdo compatible con taupatía. En las secuencias de RM se observa una marcada atrofia parietal bilateral y frontal izquierda. Estos hallazgos son compatibles con una afasia progresiva primaria, del tipo no fluente si está en relación con una demencia tipo Alzheimer, o variante logopénica si está en relación con una degeneración lobar fronto-temporal (DLFT).